我院的管理思路是“夯实基础，强化质量，搞好服务，协调发展”。
近几年来，我们通过强化内部管理，完善各项改革、坚持以人为本，调动一切积极因素，实现医院的可持续发展等管理实践，深刻体会到医院质量管理对现代医院建设的重要性；并初步取得了一些成绩和经验。现我们将医院质量管理的一些思路和做法简要作一介绍，以抛砖引玉，供同道参考。
一、近期质量目标：
1．以“以病人为中心”尽最大努力满足不同患者不同层次的需求。
2．依法行医、规范医疗行为，尽量减少医疗过失。
3．进一步完善医疗服务质量管理体系，量化管理标准，规范管理模式，实现全过程控制和持续改进。
4．全面提高医院医务人员的素质和技术水平。
二、质量管理措施：
1．保证临床，医技科室基础质量，满足医院医疗任务和功能的需要。
1.1掌握科室人员的数量，素质、结构梯队的情况，使科室人员的数量合理，尽量提升科室人员的综合素质，达到结构梯队合理。
1.2加强岗位培训和基本技能的培训，重点是危重病人抢救能力，病历书写能力，专科诊治能力的培训。
1.3加强引进人员、轮科医生、新审批处方权医师和二级医师的业务培训和严格的考核把关。
2．强化环节质量管理，掌握关键环节质量。
2.1建立健全医院制度，落实关键制度，如高危病人管理、病例讨论、查房制度和手术分级管理等制度的落实。
2.1.1高危病人管理是医院质量管理的关键，为了加强对这一薄弱环节的管理，医院先后召集院领导、医务、质管等部门多次开会商讨，确定以加强高危病人管理作为重点和突破口，全面带动医疗质量和安全管理工作，制定了加强高危病人管理的工作方案。高危病人的范围：（1）病危、病重病人；（2）急诊手术病人；（3）急腹症不能确诊的病人；（4）有争议、有纠纷的病人；（5）有较大社会影响的病人；（6）灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人。实行首诊负责及报告制度：住院医师接到高危病人，必须详细询问病情，仔细体格检查，及时做出初步诊断及处理，立即报告上级医师并记录。二线班医师（副主任医师以上）必须20分钟内赶到，并进行病史询问及体查，指导下级医师进行诊断依据与鉴别诊断的分析，提出诊疗计划等意见。主治医师对处理有困难的，必须及时报告科主任。主任应及时对病人进行诊视，应有对病情有分析、有诊疗意见、有存在问题的分析及解决问题的办法。主任对处理仍有困难的，应报告大科主任或医务科组织抢救，晚夜班应报告医院总值班。
2.1.2每周安排一名院级领导值班，带领医务科、院总值班人员深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，每天（包括节假日）两次，从不间断，确保管理制度全面贯彻落实。发现违反管理规定的人员，每人每次罚款500元。每月在院周会上进行一次评议，以督促对高危病人质量管理的持续改进。
2.1.3通过加强管理，各科的高危病人三级医师见诊率明显提高（加强管理前及时的见诊率67%，现在达100%），病历的客观、真实、准确、及时性有了根本好转，更重要的是医生的质量和安全意识明显增强，危重病人能够及时得到代表医院水平的抢救和治疗。
2.2 完善质量管理体系，优化就医流程，控制关键过程。如诊断、治疗、手术、用药、检查、（抗生素合理使用）等，使之处于良好运行状态和控制之中。利用医院ISO质量管理体系现有成果，实行病种管理程序化，着重抓好三个规范：A 规范医疗书写：凡病情变化，重要医嘱更改都必须在病志中记录，如腹痛病人，必须规定描述腹痛的性质、范围、时间以及有无放射、伴随症状等，医技报告必须做到准确、及时、规范。B 规范医疗行为：如直肠疾病患者规定要做指检等。C规范临床合理用药。
2.2.1 完善医院四级质控网络建设，强化质控员和职能科室检查人员的管理。
为深化质量管理，健全和完善质控监测体系，我院建立院级、科室、科间和个人四级质控网络，各科室相应地设立质控小组、质控医师、质控护士，做到层层有人把关，事事有专人负责。以期达到对医疗、护理和医技等各科室的每项工作、各个环节和全体人员进行综合性控制，尤其是强调自我控制、逐级控制和院级监督控制的功能，如医院质量管理委员会全面负责医院的医疗、护理、预防感染控制、医疗安全等质量管理工作，每季度召开会议一次，紧急情况随时召开会议，质委会下设医疗护理质量专家小组和医疗安全小组，负责检查、督促全院医疗护理质量和安全工作，充分发挥其控制的能力和作用。体系处于良好运行状态，使我院的医疗等各项质量得到了全面提高和持续改进。
2.2.2进一步完善医生质量档案，强化质量意识。
我们设计和完成了临床医生综合质量档案评价体系，使质量管理向信息化、数据化迈进。医生是医院的主体，对医院临床医生建立质量档案评价体系是考查医生综合素质的重要途径。传统的医师评价，由于缺少可以直接量化的指标，大部分评价只是凭印象，从感觉出发，缺乏客观性、合理性。研究并建立临床医师质量档案评价体系，通过该体系对医生进行评价，使代表医生实绩的各项指标充分量化，从而使医生评价更为客观、公正；通过评价指标（医疗数量、医疗效率、医疗效益；医疗质量及科研创新）的量化，较好地体现了医生工作的职业特点及重能力、重实绩的政策导向。针对临床科室病历质量中存在的缺陷或差错，能及时、妥善解决并督促改正，考核结果与医生质量档案直接挂勾，进一步强化了全员的质量意识。正确地引导临床医生医疗质量在一个良性轨道上稳步地快速发展。
2.3 狠抓病历质量，使医院的病历质量上新台阶。
以新病历书写规范知识培训、考试、竞赛为切入点，狠抓基础质量建设。为适应《医疗事故处理条例》的颁布及新的形势要求，全面落实省卫生厅颁布的《病历书写规范及管理规定及病案医疗质量评定标准》和《护理文书书写规范及管理规定》，对全院执业医生和执业护士进行了新病历书写知识规范化培训、考试及病历书写和护理文书书写竞赛，加大了对病历书写的检查和奖罚力度（每一个中度缺陷扣责任人50元，扣科主任当月累积分0.1分，I级病历每份奖100元），提高了医务人员对病历书写的重视程度和病历书写质量。掀起学标准、讲质量的热潮。使医院的病历甲级率和I级病历率都得到明显提高。
2.4 强化科主任管理，向内涵要质量。
2.4.1 强化科主任管理。科主任是内涵质量把关的关健人物，通过加强、督促临床科主任对科室质量控制的管理，客观、公正、量化考评科主任医疗质量管理工作，向内涵要质量，促进我院医疗质量进一步完善和提高。
2.4.1.1管理内容：科主任主要精力应该放到科室医疗质量的管理，重点在危重、疑难病人和高难手术病人的诊治，督促二级医生、质控人员工作；同时要求加强对科室全面质量的监控，对全院疑难、危重病人的会诊、抢救治疗，以及院周会精神的传达贯彻。
2.4.1.2管理要求：
（1）建立临床科主任、学科带头人、二级医生质控工作手册，分单月和双月，以便记录和检查。
（2）每月必须完成质控病历数不少于本科出院病历的1/3（或40份以上病历），重点在C、D型病例查房、诊治，新开展的项目、高难手术必须亲自参与并进行质控，病历甲级率要求达到100%。
（3）科主任亲自管理的或参加手术的病例，病历甲级率要求达到100%。
（4）按时参加院周会，并作好记录，及时传达周会精神。
2.4.1.3管理方法：
（1）科主任每月月底将手册交医务科，医务科每月将当月的医疗质量考核分及对科主任质控评价记入手册，同时返回给科主任。
（2）医务科随机抽查5份病历，在月底前交质控科进行检查和统计；每出现1份III级病历扣1分。质控数每降1%扣0.1分。
（3）无故缺周会一次扣0.5分，记录不完善扣0.1分。
（4）医务科、质管科每月写出综合分析上报主管院长。
2.4.2科主任考核：
2.4.2.1考核办法
（1）科主任考核采取年度考核与月考核相结合方式。科室收入、上交利润、开支控制、工作任务四项为年底考核，占总分50%，其中科室收入10分，上交利润20分，开支控制10分，工作任务10分。医疗质量、教学任务、服务质量、规章制度、财物管理五项为每月考核，按百分制计分，年底汇总占总分50%。
（2）学科带头人、二级医师每月由科主任考核，按百分制计分。
（3）考核结果与薪酬分配、年底评优挂钩。
2.4.3每月召开一次质量控制小组（主管院长负责，由医务科科长，质管科科长和内、外科，医技大主任等组成）会议，分析情况，总结经验教训，提出质量方案，找出解决的办法，跟踪整改情况。
2.5加强了培训教育工作，使各级医务人员的素质全面提高：
2.5.1院领导每年定期集体组织科主任等中层干部到上级医院培训两周以上，使院领导和中层干部开阔了眼界、增长了见识、提高了素质和专业水平。
2.5.2每月两次召开科主任会议，讲评医院的医疗质量和安全情况，提出存在的问题和解决办法，布置加强管理的工作安排。再由科主任向全科传送。
2.5.3每季度召开一次临床、医技科主任例会和医师大会，由院领导、医务科、质管科组织，总结医疗质量、医疗安全情况，对每一起医疗纠纷进行实事求是的讲评，以吸取教训，杜绝再犯。贯彻医院医疗质量管理决策，表扬表现好的科室和个人，分析总结经验教训，督促医务人员自觉执行医院的管理规定。
2.5.4 主管护师每年考“三基”一次，护师每半年考一次，护士长、护士每季度考一次，以促进护理人员的“三基”全面提高。
2.5.5 对新招收的医师、护士、进修人员进行岗前培训，由医院有经验的高级职称医务人员进行授课，内容包括各项法规、制度、“三基”知识、病历书写、医德医风等内容。
2.6邀请医院管理协会专家咨询指导，全面提高医院的质量管理水平。
为了全面提高医院的质量管理水平和持续质量改进，加快医院的发展，院领导向省医院管理学会虚心请教，全面商讨提高和加强医疗质量管理的方案策略，并每月聘请省内资深管理专家4-5人来医院检查指导一次。专家们对我院的医院管理、医疗、护理、医技质量进行检查，评估，每次都召开专题会议，全面听取专家对我院医疗质量管理的诚恳意见，了解存在的问题，研究解决问题的办法和措施，取得了很好的成效。广大医务人员的质量意识、风险意识、服务意识大大增强，医院医疗质量得到了明显提高和持续改进；专家们对我们的工作和医院的质量现状也给予了充分的肯定。
2.7引进先进的管理模式运用于医院的实践，如循证医学、实时监控，临床路径、持续改进，ISO9000质量管理体系等。
2.7.1 进一步完善医院ISO9000质量管理体系，规范医疗行为，促使医院各方面工作进一步科学化、规范化和标准化。
我院是全省首家通过ISO认证的医院，标志着我院的质量管理向现代化、国际化迈进，通过进一步完善医院ISO9001质量管理体系，规范医疗行为，促使医院各方面工作进一步科学化、程序化和标准化。赢得了全省同行专家的好评，为此，湖南省医院质量管理专业委员会年会在我市召开；经湖南省质检局、省质协和省卫生厅等八家单位评定，我院被评为2004年度“湖南省优秀质量管理单位”。
2.7.2 临床路径
随着我国改革开放和医疗改革的深入，医院更注重质量和效益的提高。降低医疗成本和提高服务质量已成为两个普遍的社会价值。2002年以来我院先后对甲状腺肿瘤手术病人、子宫肌瘤手术病人等实施临床路径管理，旨在规范工作流程，提高工作效率，缩短病人等候手术时间（以甲状腺肿瘤手术病人为例平均缩短1.78天）及住院日（平均缩短2.32天），节约医疗成本，降低医疗费用（平均降低659元），改善服务态度（病人满意度由86.67%上升到98.33%），提高医疗护理质量，提高医院的社会效益和经济效益。
2.7.3循证医学：是医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式后，20世纪后叶所新建立的一门崭新的医学科学模式。强调临床人体应用研究结果为依据，我院以此制定质量方案，规范医疗行为，运用于临床。
2.8 加强临床合理用药的管理，保证用药质量和用药安全。
2.8.1 三线用药原则和管理规定。按照医保政策和抗生素使用原则，结合病例分型，我院制定了临床三线用药的原则，指导临床用药。
2.8.2 临床用药询证制度。凡经检查有明显不合理用药的病例，有用药投诉或用药有关的医疗纠纷的病例，药品比例明显超标或有其它违反用药规定的病例，医保拒付或受处罚的病例，均要接受由院领导、有关职能科室负责人和大主任组成用药询证小组的询证。
2.8.3 药费比例控制。由主管院长负责，凡药费比例超标，各级负责人均扣相关考核分。
2.8.4 不合理用药的检查：主管院长负责，由医务科、质管科和药剂科组成检查小组，凡药品销售额在医院前十名，医务人员用同种药达一万元以上者均必须接受检查。
2.9 配合医院改革，进一步完善、制定和实施了各级各类考核标准和考评办法，提高了工作质量和效率。
2003年始我院制定了院级领导、机关后勤职能科室科长（副科长）和医生、护理人员考核办法和考核标准，院考核小组按照标准每月对各科或各级人员进行考核量化计分。通过层级管理，各科基本做到了“月有计划、周有重点、日有安排”，贯彻落实了ISO格言“想到的要做到，做到的要写到，写到的要看得到”。同时考核与年薪、岗位绩效挂勾，极大地提高了各部门的工作效率。
附：1.院级领导考核办法
1.1核实行百分制。由考核小组建立专门的考核记录本,登记每季或每月的考核得分情况,并在院务会上通报反馈,年终累计与绩效工资的30%挂勾兑现。
1.2考核时间：正职考核每年一次，副职考核为月度与季度相结合（即次月的月初和下一季度首月的月初进行）。
1.3考核部门及所占分数
1.3.1正职由市委、市卫生局和医院考核小组考核：
（1）医院考核小组考核占50分（其中工作目标考核占45分，与副职工作考评情况挂勾5分）。考核小组由院长任组长、人事科科长任副组长、院办、党办、质管科、财务科主要负责人为成员。
（2）市委考核占20分，班子考核为优或个人优秀率≥60%记满分，≤60%记16分，不合格不得分。
（3）市卫生局考核占30分，班子考核为一等奖记满分，二等奖记24分，三等奖记18分，不获奖不得分。
1.3.2副职由正职和医院考核小组考核：
（1）与正职考核内容及结果挂勾占50分。
（2）工作任务指标考核占30分，德能勤绩廉考核占10分。
（3）与分管部门和科室负责人考核结果挂勾占10分。
1.3.3非领导职务的院级领导按班子成员考核得分的平均值计算。
1.4非院级领导职务的党委成员与班子成员考核平均值挂勾占10分，其余90分按其科主任职责考核办法考核。
附2.科级干部考核办法
2.1考核实行百分制，年终累计与绩效工资的20%挂勾兑现。
2.2考核时间：考核为月度与季度相结合（即次月的月初和下一季度首月的月初进行）。
2.3考核部门及所占分数
采取主管院领导与医院考核小组考核相结合的方式：
2.3.1主管院领导考核占40分（以ISO质量体系考核标准和各科室月工作安排、总结表为依据）。
2.3.2医院考核小组考核占60分（以科级干部考核表为依据）。
2.4考核小组汇总并报院务会。
三、不足的方面
1. 医院质量管理方法的先进性有待加强，还需引入加强质量的实时监控、网络监控等先进管理等方法。
2. 我院病历质量在格式上有了很大的提高，但在质量内涵方面还有待提高，如何抓好质量内涵是提高医疗护理质量的关健，有待于进一步加强。
3. 我院ISO体系已通过认证，如何通过体系的原则、标准和制度层层落实，如何规范病种医疗，还需要加大工作力度，深化、强化体系的落实。
4. 医务人员的素质有待提高
随着人们生活水平的提高、健康常识和法律知识的日益普及，对医疗服务的要求和层次以及期望值越来越高，而我们部分医务人员由于受习惯势力的影响，又不重视学习和“三基”培训，语言沟通能力不强，组织纪律涣散等等，基本素质还跟不上时代和医疗市场的需求，这些都有待于进一步加强和提高。
5. 医务人员的医疗纠纷防范意识还有待加强。
我们的医务人员，尤其是医生，往往注重的是治病、开刀，对医疗纠纷的防范意识不强，相当一部分医疗纠纷不是医疗质量、医疗水平的问题，而是医务人员的防范意识问题，或告知工作没有做好，或讲话随便，或记录不全等等。
